Su derecho a un Estimado de Buena Fe
Fecha efectiva: 1 de enero de 2026 · Última actualización: 2026-05-07 · Autoridad federal: 45 CFR §149.610 (No Surprises Act)
1. Aviso estándar de CMS (textual)
"Under the law, healthcare providers need to give patients who don't have insurance or who are not using insurance an estimate of the bill for medical items and services. You have the right to receive a Good Faith Estimate for the total expected cost of any non-emergency items or services. Make sure your healthcare provider gives you a Good Faith Estimate in writing at least 1 business day before your medical service or item. You can also ask your healthcare provider, and any other provider you choose, for a Good Faith Estimate before you schedule an item or service. If you receive a bill that is at least $400 more than your Good Faith Estimate, you can dispute the bill. Make sure to save a copy or picture of your Good Faith Estimate."
Traducción al español, solo con fines informativos. La versión inglesa es la versión oficial.
"Bajo la ley, los proveedores de atención médica deben entregar a los pacientes que no tengan seguro o que no estén usando su seguro un estimado de la factura por los artículos y servicios médicos. Usted tiene derecho a recibir un Estimado de Buena Fe (Good Faith Estimate) por el costo total esperado de cualquier artículo o servicio que no sea de emergencia. Asegúrese de que su proveedor de atención médica le entregue un Estimado de Buena Fe por escrito al menos 1 día hábil antes de su servicio o artículo médico. También puede pedir a su proveedor de atención médica, y a cualquier otro proveedor que elija, un Estimado de Buena Fe antes de programar un artículo o servicio. Si recibe una factura que sea al menos $400 mayor que su Estimado de Buena Fe, puede disputar la factura. Asegúrese de guardar una copia o una foto de su Estimado de Buena Fe."
Fuente: lenguaje de divulgación estándar de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) bajo la No Surprises Act, 45 CFR §149.610.
2. Quién tiene derecho a un Estimado de Buena Fe
Bajo 45 CFR §149.610, las siguientes personas tienen derecho a recibir de nosotros un Estimado de Buena Fe ("GFE") por escrito antes de los servicios programados que no sean de emergencia:
- Personas sin seguro — cualquier persona que no tenga seguro de salud.
- Personas de pago propio — cualquier persona con seguro de salud que no esté utilizando su seguro para pagar los servicios que nosotros le brindamos. Dado que la terapia de pareja por lo general no está cubierta por el seguro de salud (consulte nuestra página de Seguro para una respuesta honesta), la mayoría de los clientes que reciben terapia de pareja en PCG entran en esta categoría, incluso si tienen una póliza de seguro de salud.
No se requiere un GFE cuando usted está utilizando seguro y la práctica está dentro de la red para ese producto de seguro. En ese caso, la "Explicación Anticipada de Beneficios" (AEOB) de su aseguradora, conforme a la misma ley, le ofrece la divulgación equivalente.
3. Qué contiene el Estimado de Buena Fe
Su GFE incluirá, conforme al 45 CFR §149.610(c):
- Su nombre y fecha de nacimiento.
- Una lista clara y detallada de los servicios que esperamos prestar (códigos CPT/HCPCS), incluyendo descripciones de los servicios y cargos por servicio.
- Los códigos de diagnóstico (ICD-10) que esperamos utilizar para la facturación, cuando sea razonablemente posible conocerlos por adelantado.
- Las fechas previstas del periodo de servicio, la frecuencia y el número total de sesiones cuando sea razonablemente previsible.
- El costo total esperado durante el periodo cubierto por el estimado.
- El Identificador Nacional del Proveedor (NPI) y el Tax ID del proveedor.
- Lugar del servicio: 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101 (y/o telesalud, cuando aplique).
- Una advertencia clara y por escrito de que el estimado no es un contrato, que los cargos reales pueden diferir si cambia el curso de la atención y que usted puede disputar los cargos que excedan el estimado en $400 o más.
- El lenguaje del aviso estándar de CMS (véase la Sección 1).
4. Cuándo lo recibirá
Conforme al 45 CFR §149.610(b):
- Si los servicios se programan con al menos 3 días hábiles de anticipación: el GFE se le entregará a más tardar 1 día hábil después de programada la cita.
- Si los servicios se programan con al menos 10 días hábiles de anticipación: el GFE se le entregará a más tardar 3 días hábiles después de programada la cita.
- Si solicita un GFE sin programar servicios: el GFE se le entregará dentro de 3 días hábiles posteriores a su solicitud.
Puede solicitar un GFE en cualquier momento contactando a nuestra oficina (véase la Sección 8). También puede solicitar un GFE antes de programar — para comparar costos esperados entre proveedores — y se lo proporcionaremos sin obligación de programar.
5. Cargos esperados de muestra (Pasadena Clinical Group)
Las cifras a continuación son rangos ilustrativos para nuestros servicios típicos. Su GFE real será específico para su caso. Estos rangos están alineados con nuestra página pública de Seguro (véase Seguro) y se revisan anualmente.
| Servicio | CPT | Tarifa típica por sesión | Total típico del curso |
|---|---|---|---|
| Sesión de terapia de pareja, 50 min | 90847 | $200 – $350 | 12–25 sesiones |
| Sesión de terapia de pareja, 75–90 min | 90847 + complemento | $300 – $500 | 8–18 sesiones |
| Sesión de Terapia de Discernimiento | 90847 | $250 – $400 | 1–5 sesiones |
| Asesoría prematrimonial, 50 min | 90847 | $200 – $325 | 6–10 sesiones |
| Sesión individual dentro del curso de pareja | 90837 | $200 – $300 | Según se indique clínicamente |
Las tarifas de escala variable, Prepare/Enrich y la evaluación Bringing-Baby-Home se cotizan por separado y siguen el mismo proceso de GFE.
6. Su derecho a disputar una factura (regla de los $400)
Si recibe de nuestra parte una factura final que sea al menos $400 mayor que su Estimado de Buena Fe más reciente, usted tiene un derecho federalmente protegido a disputar la factura mediante el proceso de Resolución de Disputas Paciente-Proveedor (PPDR) de CMS, conforme al 45 CFR §149.620.
Cómo funciona el proceso de disputa de CMS:
- Presente la disputa dentro de 120 días desde que reciba la factura final. La presentación se hace ante CMS, no directamente ante el proveedor. Existe una tarifa administrativa de $25 que CMS puede eximir por motivos de dificultad económica.
- CMS asigna una entidad independiente de resolución de disputas (IDRE) — un tercero neutral — para revisar su caso. CMS notifica al proveedor de la disputa.
- Ambas partes presentan información — el GFE del paciente, la factura final y la documentación de respaldo. La IDRE revisa.
- La IDRE emite una determinación vinculante dentro de 30 días hábiles desde su designación. El monto que el proveedor puede cobrar generalmente se limita al monto del GFE más $400, salvo que la IDRE determine que los cargos adicionales estaban creíblemente justificados.
- Inicie disputas a través del portal federal de la NSA en cms.gov/nosurprises, o llame al Help Desk de No Surprises al 1-800-985-3059.
Usted no será objeto de represalias por iniciar una disputa. No le negaremos atención, no cobraremos de manera distinta ni lo penalizaremos de cualquier otra forma por ejercer sus derechos bajo la No Surprises Act.
7. Guarde su Estimado de Buena Fe
Conforme a la guía de CMS, debe guardar una copia o foto de su GFE por si más adelante la necesita para una disputa. Nosotros también conservaremos una copia en su expediente. Puede solicitar un duplicado en cualquier momento sin costo, contactándonos.
8. Cómo solicitar un Estimado de Buena Fe
Por teléfono: (626) 354-6440
Por email: office@pasadenaclinicalgroup.com
Por correo postal: Pasadena Clinical Group, Attn: Healthcare Coordinator, 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101
Responderemos dentro de los plazos de la Sección 4 anterior. Los estimados se entregan por escrito (electrónicamente por defecto; en papel a solicitud).
9. Límites y actualizaciones
Un Estimado de Buena Fe es un estimado, no un contrato. El costo real puede diferir si cambia el curso clínico — sesiones adicionales, una modalidad distinta, una necesidad imprevista de una sesión más larga. Si surge un cambio sustancial en los servicios esperados, emitiremos un GFE revisado antes de que el cambio entre en vigor, cuando sea factible.
Los requisitos para proveedores convocantes (cuando un proveedor coordina servicios con varios proveedores para un solo episodio de atención) y co-proveedores bajo la No Surprises Act no se aplican a la mayoría de nuestros servicios ambulatorios de psicoterapia, dado que la práctica no agrupa servicios entre múltiples proveedores que facturen por separado. Cuando sí aplican (poco común en esta práctica), seguimos las reglas de CMS para la coordinación del GFE del proveedor convocante.
10. Preguntas y contacto
Preguntas sobre sus derechos respecto al GFE, esta divulgación o cómo solicitar un estimado:
Pasadena Clinical Group — Healthcare Coordinator
301 N. Lake Ave, STE 600
Pasadena, CA 91101
Tel: (626) 354-6440
Email: office@pasadenaclinicalgroup.com
Para preguntas federales sobre la No Surprises Act, contacte a CMS al 1-800-985-3059 o visite cms.gov/nosurprises.